Гепатоцеллюлярный рак: различия между версиями
Строка 1: | Строка 1: | ||
− | '''Гепатоцеллюлярная карцинома''' (Печёночно-клеточный рак или гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР) – наиболее часто встречающаяся опухолевая патология печени. ГЦР характеризуется крайне агрессивным течением и низкой выживаемостью (5-летняя выживаемость больных не превышает 15%). | + | '''Гепатоцеллюлярная карцинома''' (Печёночно-клеточный рак или гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР, ГЦК) – наиболее часто встречающаяся опухолевая патология печени. ГЦР характеризуется крайне агрессивным течением и низкой выживаемостью (5-летняя выживаемость больных не превышает 15%). |
Cреди причин смерти от онкологических заболеваний ГЦР занимает 2-место, в 2018 году в мире умерло около 780 000 больных. К факторам риска ГЦР относятся: хронические вирусные гепатиты B и C (причина 86 % всех случаев ГЦР), цирроз печени, метаболические факторы, а также злоупотребление алкоголем и курение. Географическое распространение отражает распределение факторов риска: можно выделить области с высокой частотой встречаемости заболевания, например Азию и Африку, а также регионы с более низкой частотой встречаемости, такие как Северная Америка, Северная Европа и Австралия. | Cреди причин смерти от онкологических заболеваний ГЦР занимает 2-место, в 2018 году в мире умерло около 780 000 больных. К факторам риска ГЦР относятся: хронические вирусные гепатиты B и C (причина 86 % всех случаев ГЦР), цирроз печени, метаболические факторы, а также злоупотребление алкоголем и курение. Географическое распространение отражает распределение факторов риска: можно выделить области с высокой частотой встречаемости заболевания, например Азию и Африку, а также регионы с более низкой частотой встречаемости, такие как Северная Америка, Северная Европа и Австралия. |
Версия 11:29, 6 августа 2019
Гепатоцеллюлярная карцинома (Печёночно-клеточный рак или гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР, ГЦК) – наиболее часто встречающаяся опухолевая патология печени. ГЦР характеризуется крайне агрессивным течением и низкой выживаемостью (5-летняя выживаемость больных не превышает 15%).
Cреди причин смерти от онкологических заболеваний ГЦР занимает 2-место, в 2018 году в мире умерло около 780 000 больных. К факторам риска ГЦР относятся: хронические вирусные гепатиты B и C (причина 86 % всех случаев ГЦР), цирроз печени, метаболические факторы, а также злоупотребление алкоголем и курение. Географическое распространение отражает распределение факторов риска: можно выделить области с высокой частотой встречаемости заболевания, например Азию и Африку, а также регионы с более низкой частотой встречаемости, такие как Северная Америка, Северная Европа и Австралия.
Содержание
Этиология
Основные причины гепатоцеллюлярной карциномы — хронические вирусные гепатит B и гепатит C (причина 86 % всех случаев ГЦК), цирроз печени, регулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов (например, афлатоксинов, которые часто встречаются в испорченном арахисе). Менее распространённые причины — гемохроматоз, шистосомоз и некоторые другие паразитарные болезни печени, а также воздействие канцерогенных веществ: полихлордифенилов, хлорсодержащих пестицидов, хлорированных углеводородов (в частности четырёххлористого углерода), нитрозаминов.
Классификация
Классификация по стадиям основывается на TNM, имеет самое важное значение в выборе тактики лечения и определения прогноза пациента. Также на тактику лечения оказывает влияние цирроз печени, классифицируемый по Child-Pugh.
T — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфатические узлы, M — отдалённые метастазы
- Стадия I: -T1N0M0
- Стадия II: -T2N0M0
- Стадия IIIA: -T3N0M0
- Стадия IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
- Стадия IVA: -T4N(любая)M0
- Стадия IVB: -T(любая)N(любая)M1
Клиническая картина
Гепатоцеллюлярная карцинома возникает в виде одного либо нескольких опухолевых узлов. Она имеет местный инвазивный рост, часто прорастает в диафрагму. Заболевание проявляется тупыми ноющими болями в правом верхнем квадранте живота, а также общим недомоганием и лихорадкой, к которым в дальнейшем присоединяется желтуха.
Заболевание развивается быстро, обнаруживается на запущенных стадиях. Увеличение печени диагностируется в 88 % случаев, похудение — в 85 %, болезненный опухолевый узел в брюшной полости — в 50 % случаев, печёночная недостаточность — в 60 %. В 10—15 % случаев наблюдаются внутрибрюшинное кровотечение и шок.
Метастазирует гепатоцеллюлярная карцинома, как правило, в лёгкие (до 45 % случаев). Болезнь может сопровождаться эндокринными нарушениями (синдром Кушинга) в связи с выделением опухолевыми клетками гормоноподобных веществ.
Диагностика
Диагностика строится на определении у групп риска (вирусные гепатиты, циррозы) зародышевого белка — α-фетопротеин. Если он превышает 15 нг/мл, требуется более детальное обследование, которое может включать:
- УЗИ печени;
- тонкоигольная чрескожная биопсия (или другой метод взятия) с последующим цитологическим исследованием;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография;
- позитронная эмиссионная томография.
LI-RADS
LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) - представляет собой набор стандартизированной терминологии и систему классификации для получения изображений при поражениях печени. Показатель LI-RADS для поражения печени является показателем относительного риска гепатоцеллюлярного рака.
Система классификации предназначена для использования в печени, у которой есть факторы риска ГЦК (например, цирротическая печень , хронический гепатит В без цирроза). LI-RADS не предназначен для применения у пациентов моложе 18 лет, пациентов с циррозом печени, вызванным врожденным фиброзом печени, и пациентов с циррозом печени, вызванных сосудистыми нарушениями (например, синдром Бадда-Киари ).
Это было предложено с целью уменьшения вариабельности в интерпретации поражений печени у пациентов из группы риска. Стандартизация также помогает интерпретировать терапевтические показатели. Система подсчета баллов также потенциально помогает не гепатологам интерпретировать потенциальную подозрительность поражений печени у своих пациентов.
Стандартизированная терминология
Основные критерии
- Наколение в печеночную фазу
- сильное накопление: усиление в артериальной фазе определенно больше, чем в остальной паренхиме печени
- если не уверены, классифицируйте как равноммерное накопление
- «Вымывание» ("washout")
- визуальная оценка относительной гипоинтенсивности поражения по сравнению с остальной паренхимой печени на портальной, венозной и отсроченной фазах
- капсула / псевдокапсула
- периферический обод плавного накопления контраста, видимый в портальной, венозной или отсроченной фазах
- порог роста
- увеличение диаметра ≥50% за ≤6 месяцев
- другие предшествующие критерии теперь считаются подпороговым ростом, вспомогательным признаком
- если предыдущее исследование > 6 месяцев, диаметр ≥100% увеличился
- новое поражение ≥10 мм в течение <24 месяцев
- другие предшествующие критерии теперь считаются подпороговым ростом, вспомогательным признаком
- порог роста следует сравнивать по сходным последовательностям между исследованиями
- увеличение диаметра ≥50% за ≤6 месяцев
Вспомогательные характеристики
- в пользу злокачественных новообразований, а не ГЦК в частности
- ультразвуковая видимость как дискретный узелок
- подпороговый рост (см. «пороговый рост» в разделе основных критериев)
- усиление короны
- жиры щадящие в твердой массе
- ограниченная диффузия
- легкая умеренная гипертензия T2
- железо щадящее в твердой массе
- гипоинтенсивность переходной фазы
- гепатобилиарная фаза гипоинтенсивность
- в пользу ГЦК
- неусиливающая "капсула"
- архитектура "узелок в узелке"
- мозаичная архитектура
- жира по массе, больше, чем прилегающая печень
- продукты крови в массе
- благосклонность
- стабильность размеров ≥2 года
- уменьшение размера
- однородная выраженная гиперинтенсивность T2
- однородная маркированная гипоинтенсивность Т2 или Т2 *
- неискаженные суда
- Параллели с увеличением пула крови
- гепатобилиарная фаза изоинтенсивность
Классификация
Основные критерии визуализации часто приводят непосредственно к присвоению балла LI-RADS. Если задание неясно, вспомогательные результаты могут быть полезны в качестве «разрыва связи».
Оценка LI-RADS варьируется от LR-1 (больше доброкачественная) до LR-5 (больше злокачественная опухоль).
LR-1 (100% доброкачественный)
- диагностика доброкачественных образований:
- киста
- гемангиома
- сосудистая аномалия
- изменение перфузии
- гипертрофированная псевдомасса
- печеночный фиброз
- очаговый фиброз
- явное исчезновение при последующем наблюдении в отсутствие лечения также свидетельствует о LR-1
LR-2 (вероятно, доброкачественный)
- опции похожи на LR1, но внешний вид весьма наводит на мысль о сущности, а не на 100% диагностически достоверен
- нетипичное появление доброкачественных образований можно отнести к категории LR2
- Узелок, связанный с циррозом печени, также включен
LR-3 (промежуточная вероятность для ГЦР)
- не очевидно доброкачественные свойства, но не очевидно ГЦР
- включает в себя свойства, которые демонстрируют
- не определенная масса
- образование в печеночной или артериальной фазе изо- или гиподенсное
- <20 мм с не более чем одним из следующих:
- «Вымывание»
- капсула
- порог роста
- ≥20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста
- <20 мм с не более чем одним из следующих:
- масса с гиперчувствительностью артериальной фазы печени
- <20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста
LR-4 (вероятно ГЦР)
- нет накопления в артериальной фазе
- <20 мм
- два или более из следующих
- непериферийное «вымывание»
- усиливающая капсула
- порог роста
- два или более из следующих
- ≥20 мм
- одно или несколько из следующего
- непериферийное «вымывание»
- усиливающая капсула
- порог роста
- одно или несколько из следующего
- <20 мм
- некольцевидное усиление в артериальную фазу
- <10 мм
- одно или несколько из следующего
- непериферийное «вымывание»
- усиливающая капсула
- порог роста
- 10-19 мм
- если масса имеет улучшающуюся капсулу, но не демонстрирует порогового роста или непериферического вымывания
- ≥20 мм
- ни один из следующих
- непериферийное «вымывание»
- усиливающая капсула
- порог роста
- ни один из следующих
- <10 мм
LR-5 (100% определенный ГЦР)
- некольцевидное накопление в артериальную фазу
- 10-19 мм
- один или более из следующих
- порог роста
- усиливающая капсула
- непериферийное «вымывание»
- но если усиление капсулы является единственным основным критерием, то LR-4
- один или более из следующих
- ≥20 мм
- один или более из следующих
- порог роста
- усиливающая капсула
- непериферийное «вымывание»
- один или более из следующих
- 10-19 мм
Специальные категории
LR-M для поражений печени, которые, вероятно, или являются злокачественными, но не совместимы с ГЦР. Примеры включают в себя:
- образование в виде "мишень"
- образование (не как "мишень") с
- инфильтративный вид
- заметное диффузионное ограничение
- некроз или тяжелая ишемия
- другой вид, который по мнению радиологов предполагает злокачественную опухоль, но не ГЦР
LR-NC (LR-не классифицируется) для поражений, в которых техническое качество МРТ не позволяет оценить основные характеристики
LR-TIV для однозначного усиления мягких тканей, проникающих в воротную вену , независимо от того, видна ли нижележащая паренхиматозная масса. Об этом важно сообщить, поскольку это противопоказание для трансплантации печени . Злокачественные новообразования, кроме ГЦР, могут проникать в венозную систему портала.
Лечение и прогноз
Предлагаемое унаблюжение за пациентом:
- LR1: продолжение рутинного наблюдения
- LR2: продолжение рутинного наблюдения, рассмотрите возможность повторной диагностической визуализации через шесть месяцев или менее
- LR3: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через 3-6 месяцев
- LR4: междисциплинарная конференция или консилиум для индивидуальной проработки, может включать биопсию
- LR5: диагноз подтвержден - запланировать лечение
- LR-NC: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через три месяца или менее
Практические очки
- вспомогательные харакетеристики могут повышать или понижать уровень поражения до одной категории, но не могут повышать уровень поражения до LR5
- если нет поражений LR4 или LR5, следует сообщать о LR3, в противном случае сообщение о поражениях LR3 остается на усмотрение рентгенолога (об этом следует сообщать, если ранее LR4 или LR5)
- поздняя печеночная артериальная фаза является предпочтительной для оценки артериального усиления
- для масс, имеющих вид узелков в узелке , измерьте всю массу
Лечение
Лечение сильно зависит от стадии заболевания, из-за чего лечение разных пациентов может кардинально отличаться, но в целом будет состоять из набора следующих методов:
- трансплантация печени — эффективный, но трудоёмкий в осуществлении метод лечения, требует стадии I, в крайнем случае — II.
- хирургическая резекция (удаление) — приемлема на ранних стадиях, при размере первичной опухоли не более 5 см.
- химиоэмболизация — стандарт лечения для неоперабельных пациентов, без выраженной печёночной недостаточности и без внепечёночных метастазов
- радиочастотная абляция
- радиоэмболизация (SIRT)
- криодеструкция
- чрескожное введение этанола
- протонная терапия — позволяет доставить высокие дозы ионизирующего облучения с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей; недостатком является слабая информированность врачей о таких возможностях и их наличии в России, а также высокая стоимость такого лечения.
Заболевание в далеко зашедших стадиях является некурабельным, его ведение дорогостояще и изначально эффективно только в отношении увеличения показателя «качественно обеспеченных годов жизни». Системная химиотерапия и традиционная лучевая терапия фотонами проводится, но без высокой эффективности.
Профилактика
Своевременно начатое адекватное лечение гепатита C снижает частоту развития гепатоцеллюлярной карциномы. В различных исследованиях при применении интерферонотерапии показано снижению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Литература
- «Онкология», под ред. Чиссова В. И., Дарьяловой С. Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 560 с.
Ссылки
- WGO — рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Ассоциации (WGO) по ведению и лечению пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (есть на русском языке)
- http://chemoemboli.ru — сайт посвящённый методике химиоэмболизации
- Декомпенсация цирроза печени и гепатоцеллюлярная карцинома www.doctor22.ru
- Гепатоцеллюлярная карцинома Факторы риска, западные методы диагностики и лечения
- Лечение рака печени (первичного и метастатического): современные методы, доступные в России на конец 2018 года