Гепатоцеллюлярный рак

Гепатоцеллюлярная карцинома (Печёночно-клеточный рак или гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР, ГЦК) – наиболее часто встречающаяся опухолевая патология печени. ГЦР характеризуется крайне агрессивным течением и низкой выживаемостью (5-летняя выживаемость больных не превышает 15%).

Cреди причин смерти от онкологических заболеваний ГЦР занимает 2-место, в 2018 году в мире умерло около 780 000 больных. К факторам риска ГЦР относятся: хронические вирусные гепатиты B и C (причина 86 % всех случаев ГЦР), цирроз печени, метаболические факторы, а также злоупотребление алкоголем и курение. Географическое распространение отражает распределение факторов риска: можно выделить области с высокой частотой встречаемости заболевания, например Азию и Африку, а также регионы с более низкой частотой встречаемости, такие как Северная Америка, Северная Европа и Австралия.

Этиология

Основные причины гепатоцеллюлярной карциномы — хронические вирусные гепатит B и гепатит C (причина 86 % всех случаев ГЦК), цирроз печени, регулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов (например, афлатоксинов, которые часто встречаются в испорченном арахисе). Менее распространённые причины — гемохроматоз, шистосомоз и некоторые другие паразитарные болезни печени, а также воздействие канцерогенных веществ: полихлордифенилов, хлорсодержащих пестицидов, хлорированных углеводородов (в частности четырёххлористого углерода), нитрозаминов.

Классификация

Классификация по стадиям основывается на TNM, имеет самое важное значение в выборе тактики лечения и определения прогноза пациента. Также на тактику лечения оказывает влияние цирроз печени, классифицируемый по Child-Pugh.

T — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфатические узлы, M — отдалённые метастазы

• Стадия I: -T1N0M0
• Стадия II: -T2N0M0
• Стадия IIIA: -T3N0M0
• Стадия IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
• Стадия IVA: -T4N(любая)M0
• Стадия IVB: -T(любая)N(любая)M1

Клиническая картина

Гепатоцеллюлярная карцинома возникает в виде одного либо нескольких опухолевых узлов. Она имеет местный инвазивный рост, часто прорастает в диафрагму. Заболевание проявляется тупыми ноющими болями в правом верхнем квадранте живота, а также общим недомоганием и лихорадкой, к которым в дальнейшем присоединяется желтуха.

Заболевание развивается быстро, обнаруживается на запущенных стадиях. Увеличение печени диагностируется в 88 % случаев, похудение — в 85 %, болезненный опухолевый узел в брюшной полости — в 50 % случаев, печёночная недостаточность — в 60 %. В 10—15 % случаев наблюдаются внутрибрюшинное кровотечение и шок.

Метастазирует гепатоцеллюлярная карцинома, как правило, в лёгкие (до 45 % случаев). Болезнь может сопровождаться эндокринными нарушениями (синдром Кушинга) в связи с выделением опухолевыми клетками гормоноподобных веществ.

Диагностика

Диагностика строится на определении у групп риска (вирусные гепатиты, циррозы) зародышевого белка — α-фетопротеин. Если он превышает 15 нг/мл, требуется более детальное обследование, которое может включать:

• УЗИ печени;
• тонкоигольная чрескожная биопсия (или другой метод взятия) с последующим цитологическим исследованием;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• позитронная эмиссионная томография.

LI-RADS

LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) - представляет собой набор стандартизированной терминологии и систему классификации для получения изображений при поражениях печени. Показатель LI-RADS для поражения печени является показателем относительного риска гепатоцеллюлярного рака.

Система классификации предназначена для использования в печени, у которой есть факторы риска ГЦК (например, цирротическая печень , хронический гепатит В без цирроза). LI-RADS не предназначен для применения у пациентов моложе 18 лет, пациентов с циррозом печени, вызванным врожденным фиброзом печени, и пациентов с циррозом печени, вызванных сосудистыми нарушениями (например, синдром Бадда-Киари ).

Это было предложено с целью уменьшения вариабельности в интерпретации поражений печени у пациентов из группы риска. Стандартизация также помогает интерпретировать терапевтические показатели. Система подсчета баллов также потенциально помогает не гепатологам интерпретировать потенциальную подозрительность поражений печени у своих пациентов.

Стандартизированная терминология

Основные критерии

• Наколение в печеночную фазу
  • сильное накопление: усиление в артериальной фазе определенно больше, чем в остальной паренхиме печени
  • если не уверены, классифицируйте как равноммерное накопление
• «Вымывание» ("washout")
  • визуальная оценка относительной гипоинтенсивности поражения по сравнению с остальной паренхимой печени на портальной, венозной и отсроченной фазах
• капсула / псевдокапсула
  • периферический обод плавного накопления контраста, видимый в портальной, венозной или отсроченной фазах
• порог роста
  • увеличение диаметра ≥50% за ≤6 месяцев
    • другие предшествующие критерии теперь считаются подпороговым ростом, вспомогательным признаком
      • если предыдущее исследование > 6 месяцев, диаметр ≥100% увеличился
      • новое поражение ≥10 мм в течение <24 месяцев
  • порог роста следует сравнивать по сходным последовательностям между исследованиями

Вспомогательные характеристики

• в пользу злокачественных новообразований, а не ГЦК в частности
  • ультразвуковая видимость как дискретный узелок
  • подпороговый рост (см. «пороговый рост» в разделе основных критериев)
  • усиление короны
  • жиры щадящие в твердой массе
  • ограниченная диффузия
  • легкая умеренная гипертензия T2
  • железо щадящее в твердой массе
  • гипоинтенсивность переходной фазы
  • гепатобилиарная фаза гипоинтенсивность
• в пользу ГЦК
  • неусиливающая "капсула"
  • архитектура "узелок в узелке"
  • мозаичная архитектура
  • жира по массе, больше, чем прилегающая печень
  • продукты крови в массе
• благосклонность
  • стабильность размеров ≥2 года
  • уменьшение размера
  • однородная выраженная гиперинтенсивность T2
  • однородная маркированная гипоинтенсивность Т2 или Т2 *
  • неискаженные суда
  • Параллели с увеличением пула крови
  • гепатобилиарная фаза изоинтенсивность

Классификация

Основные критерии визуализации часто приводят непосредственно к присвоению балла LI-RADS. Если задание неясно, вспомогательные результаты могут быть полезны в качестве «разрыва связи».

Оценка LI-RADS варьируется от LR-1 (больше доброкачественная) до LR-5 (больше злокачественная опухоль).

LR-1 (100% доброкачественный)

• диагностика доброкачественных образований:
  • киста
  • гемангиома
  • сосудистая аномалия
  • изменение перфузии
  • гипертрофированная псевдомасса
  • печеночный фиброз
  • очаговый фиброз
• явное исчезновение при последующем наблюдении в отсутствие лечения также свидетельствует о LR-1

LR-2 (вероятно, доброкачественный)

• опции похожи на LR1, но внешний вид весьма наводит на мысль о сущности, а не на 100% диагностически достоверен
  • нетипичное появление доброкачественных образований можно отнести к категории LR2
  • Узелок, связанный с циррозом печени, также включен

LR-3 (промежуточная вероятность для ГЦР)

• не очевидно доброкачественные свойства, но не очевидно ГЦР
• включает в себя свойства, которые демонстрируют
  • не определенная масса
  • образование в печеночной или артериальной фазе изо- или гиподенсное
    • <20 мм с не более чем одним из следующих:
      • «Вымывание»
      • капсула
      • порог роста
    • ≥20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста
  • масса с гиперчувствительностью артериальной фазы печени
    • <20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста

LR-4 (вероятно ГЦР)

• нет накопления в артериальной фазе
  • <20 мм
    • два или более из следующих
      • непериферийное «вымывание»
      • усиливающая капсула
      • порог роста
  • ≥20 мм
    • одно или несколько из следующего
      • непериферийное «вымывание»
      • усиливающая капсула
      • порог роста
• некольцевидное усиление в артериальную фазу
  • <10 мм
    • одно или несколько из следующего
    • непериферийное «вымывание»
    • усиливающая капсула
    • порог роста
  • 10-19 мм
    • если масса имеет улучшающуюся капсулу, но не демонстрирует порогового роста или непериферического вымывания
  • ≥20 мм
    • ни один из следующих
      • непериферийное «вымывание»
      • усиливающая капсула
      • порог роста

LR-5 (100% определенный ГЦР)

• некольцевидное накопление в артериальную фазу
  • 10-19 мм
    • один или более из следующих
      • порог роста
      • усиливающая капсула
      • непериферийное «вымывание»
    • но если усиление капсулы является единственным основным критерием, то LR-4
  • ≥20 мм
    • один или более из следующих
      • порог роста
      • усиливающая капсула
      • непериферийное «вымывание»

Специальные категории

LR-M для поражений печени, которые, вероятно, или являются злокачественными, но не совместимы с ГЦР. Примеры включают в себя:

• образование в виде "мишень"
• образование (не как "мишень") с
  • инфильтративный вид
  • заметное диффузионное ограничение
  • некроз или тяжелая ишемия
  • другой вид, который по мнению радиологов предполагает злокачественную опухоль, но не ГЦР

LR-NC (LR-не классифицируется) для поражений, в которых техническое качество МРТ не позволяет оценить основные характеристики

LR-TIV для однозначного усиления мягких тканей, проникающих в воротную вену , независимо от того, видна ли нижележащая паренхиматозная масса. Об этом важно сообщить, поскольку это противопоказание для трансплантации печени . Злокачественные новообразования, кроме ГЦР, могут проникать в венозную систему портала.

Лечение и прогноз

Предлагаемое унаблюжение за пациентом:

• LR1: продолжение рутинного наблюдения
• LR2: продолжение рутинного наблюдения, рассмотрите возможность повторной диагностической визуализации через шесть месяцев или менее
• LR3: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через 3-6 месяцев
• LR4: междисциплинарная конференция или консилиум для индивидуальной проработки, может включать биопсию
• LR5: диагноз подтвержден - запланировать лечение
• LR-NC: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через три месяца или менее

Практические очки

• вспомогательные харакетеристики могут повышать или понижать уровень поражения до одной категории, но не могут повышать уровень поражения до LR5
• если нет поражений LR4 или LR5, следует сообщать о LR3, в противном случае сообщение о поражениях LR3 остается на усмотрение рентгенолога (об этом следует сообщать, если ранее LR4 или LR5)
• поздняя печеночная артериальная фаза является предпочтительной для оценки артериального усиления
• для масс, имеющих вид узелков в узелке , измерьте всю массу

Лечение

Лечение сильно зависит от стадии заболевания, из-за чего лечение разных пациентов может кардинально отличаться, но в целом будет состоять из набора следующих методов:

• трансплантация печени — эффективный, но трудоёмкий в осуществлении метод лечения, требует стадии I, в крайнем случае — II.
• хирургическая резекция (удаление) — приемлема на ранних стадиях, при размере первичной опухоли не более 5 см.
• химиоэмболизация — стандарт лечения для неоперабельных пациентов, без выраженной печёночной недостаточности и без внепечёночных метастазов
• радиочастотная абляция
• радиоэмболизация (SIRT)
• криодеструкция
• чрескожное введение этанола
• протонная терапия — позволяет доставить высокие дозы ионизирующего облучения с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей; недостатком является слабая информированность врачей о таких возможностях и их наличии в России, а также высокая стоимость такого лечения.

Заболевание в далеко зашедших стадиях является некурабельным, его ведение дорогостояще и изначально эффективно только в отношении увеличения показателя «качественно обеспеченных годов жизни». Системная химиотерапия и традиционная лучевая терапия фотонами проводится, но без высокой эффективности.

Профилактика

Своевременно начатое адекватное лечение гепатита C снижает частоту развития гепатоцеллюлярной карциномы. В различных исследованиях при применении интерферонотерапии показано снижению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Литература

• «Онкология», под ред. Чиссова В. И., Дарьяловой С. Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 560 с.

Ссылки

• WGO — рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Ассоциации (WGO) по ведению и лечению пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (есть на русском языке)
• http://chemoemboli.ru — сайт посвящённый методике химиоэмболизации
• Декомпенсация цирроза печени и гепатоцеллюлярная карцинома www.doctor22.ru
• Гепатоцеллюлярная карцинома Факторы риска, западные методы диагностики и лечения
• Лечение рака печени (первичного и метастатического): современные методы, доступные в России на конец 2018 года