Гепатоцеллюлярный рак: различия между версиями

Материал из MedViz
Строка 61: Строка 61:
 
==== Вспомогательные характеристики ====
 
==== Вспомогательные характеристики ====
 
*в пользу злокачественных новообразований, а не ГЦК в частности
 
*в пользу злокачественных новообразований, а не ГЦК в частности
**ультразвуковая видимость как дискретный узелок
+
**видимость на УЗИ как дискретный узелок
 
**подпороговый рост (см. «пороговый рост» в разделе основных критериев)
 
**подпороговый рост (см. «пороговый рост» в разделе основных критериев)
 
**усиление короны
 
**усиление короны
**жиры щадящие в твердой массе
+
**наличие небольшого объема жира в солидном образовании
**ограниченная диффузия
+
**ограниченние диффузии на DWI
**легкая умеренная гипертензия T2
+
**легкая умеренная гиперинтенсивность на T2
**железо щадящее в твердой массе
+
**наличие небольшого объема железа в солидном образовании
**гипоинтенсивность переходной фазы
+
**гипоинтенсивность в переходной фазы
**гепатобилиарная фаза гипоинтенсивность
+
**гипоинтенсивность в гепатобилиарной фазе
 
*в пользу ГЦК
 
*в пользу ГЦК
 
**неусиливающая "капсула"
 
**неусиливающая "капсула"
 
**архитектура "узелок в узелке"
 
**архитектура "узелок в узелке"
 
**мозаичная архитектура
 
**мозаичная архитектура
**жира по массе, больше, чем прилегающая печень
+
**жир в массе, больше, чем прилегающая печень
 
**продукты крови в массе
 
**продукты крови в массе
*благосклонность
+
*больше за доброкачественность
 
**стабильность размеров ≥2 года
 
**стабильность размеров ≥2 года
 
**уменьшение размера
 
**уменьшение размера
**однородная выраженная гиперинтенсивность T2
+
**гомогенная гиперинтенсивность на T2
**однородная маркированная гипоинтенсивность Т2 или Т2 *
+
**однородная гипоинтенсивность на Т2 или Т2 *
**неискаженные суда
+
**неискаженные сосуды
**Параллели с увеличением пула крови
+
**корреляция с усилением сосудов
**гепатобилиарная фаза изоинтенсивность
+
**изоинтенсивность в гепатобилиарную фазу
 +
 
 
==== Классификация ====
 
==== Классификация ====
  

Версия 11:35, 6 августа 2019

Гепатоцеллюлярная карцинома (Печёночно-клеточный рак или гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР, ГЦК) – наиболее часто встречающаяся опухолевая патология печени. ГЦР характеризуется крайне агрессивным течением и низкой выживаемостью (5-летняя выживаемость больных не превышает 15%).

Cреди причин смерти от онкологических заболеваний ГЦР занимает 2-место, в 2018 году в мире умерло около 780 000 больных. К факторам риска ГЦР относятся: хронические вирусные гепатиты B и C (причина 86 % всех случаев ГЦР), цирроз печени, метаболические факторы, а также злоупотребление алкоголем и курение. Географическое распространение отражает распределение факторов риска: можно выделить области с высокой частотой встречаемости заболевания, например Азию и Африку, а также регионы с более низкой частотой встречаемости, такие как Северная Америка, Северная Европа и Австралия.

Этиология

Основные причины гепатоцеллюлярной карциномы — хронические вирусные гепатит B и гепатит C (причина 86 % всех случаев ГЦК), цирроз печени, регулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов (например, афлатоксинов, которые часто встречаются в испорченном арахисе). Менее распространённые причины — гемохроматоз, шистосомоз и некоторые другие паразитарные болезни печени, а также воздействие канцерогенных веществ: полихлордифенилов, хлорсодержащих пестицидов, хлорированных углеводородов (в частности четырёххлористого углерода), нитрозаминов.

Классификация

Классификация по стадиям основывается на TNM, имеет самое важное значение в выборе тактики лечения и определения прогноза пациента. Также на тактику лечения оказывает влияние цирроз печени, классифицируемый по Child-Pugh.

T — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфатические узлы, M — отдалённые метастазы

  • Стадия I: -T1N0M0
  • Стадия II: -T2N0M0
  • Стадия IIIA: -T3N0M0
  • Стадия IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
  • Стадия IVA: -T4N(любая)M0
  • Стадия IVB: -T(любая)N(любая)M1

Клиническая картина

Гепатоцеллюлярная карцинома возникает в виде одного либо нескольких опухолевых узлов. Она имеет местный инвазивный рост, часто прорастает в диафрагму. Заболевание проявляется тупыми ноющими болями в правом верхнем квадранте живота, а также общим недомоганием и лихорадкой, к которым в дальнейшем присоединяется желтуха.

Заболевание развивается быстро, обнаруживается на запущенных стадиях. Увеличение печени диагностируется в 88 % случаев, похудение — в 85 %, болезненный опухолевый узел в брюшной полости — в 50 % случаев, печёночная недостаточность — в 60 %. В 10—15 % случаев наблюдаются внутрибрюшинное кровотечение и шок.

Метастазирует гепатоцеллюлярная карцинома, как правило, в лёгкие (до 45 % случаев). Болезнь может сопровождаться эндокринными нарушениями (синдром Кушинга) в связи с выделением опухолевыми клетками гормоноподобных веществ.

Диагностика

Диагностика строится на определении у групп риска (вирусные гепатиты, циррозы) зародышевого белка — α-фетопротеин. Если он превышает 15 нг/мл, требуется более детальное обследование, которое может включать:

  • УЗИ печени;
  • тонкоигольная чрескожная биопсия (или другой метод взятия) с последующим цитологическим исследованием;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • позитронная эмиссионная томография.

LI-RADS

LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) - представляет собой набор стандартизированной терминологии и систему классификации для получения изображений при поражениях печени. Показатель LI-RADS для поражения печени является показателем относительного риска гепатоцеллюлярного рака.

Система классификации предназначена для использования в печени, у которой есть факторы риска ГЦК (например, цирротическая печень , хронический гепатит В без цирроза). LI-RADS не предназначен для применения у пациентов моложе 18 лет, пациентов с циррозом печени, вызванным врожденным фиброзом печени, и пациентов с циррозом печени, вызванных сосудистыми нарушениями (например, синдром Бадда-Киари ).

Это было предложено с целью уменьшения вариабельности в интерпретации поражений печени у пациентов из группы риска. Стандартизация также помогает интерпретировать терапевтические показатели. Система подсчета баллов также потенциально помогает не гепатологам интерпретировать потенциальную подозрительность поражений печени у своих пациентов.

Стандартизированная терминология

Основные критерии

  • Наколение в печеночную фазу
    • сильное накопление: усиление в артериальной фазе определенно больше, чем в остальной паренхиме печени
    • если не уверены, классифицируйте как равноммерное накопление
  • «Вымывание» ("washout")
    • визуальная оценка относительной гипоинтенсивности поражения по сравнению с остальной паренхимой печени на портальной, венозной и отсроченной фазах
  • капсула / псевдокапсула
    • периферический обод плавного накопления контраста, видимый в портальной, венозной или отсроченной фазах
  • порог роста
    • увеличение диаметра ≥50% за ≤6 месяцев
      • другие предшествующие критерии теперь считаются подпороговым ростом, вспомогательным признаком
        • если предыдущее исследование > 6 месяцев, диаметр ≥100% увеличился
        • новое поражение ≥10 мм в течение <24 месяцев
    • порог роста следует сравнивать по сходным последовательностям между исследованиями

Вспомогательные характеристики

  • в пользу злокачественных новообразований, а не ГЦК в частности
    • видимость на УЗИ как дискретный узелок
    • подпороговый рост (см. «пороговый рост» в разделе основных критериев)
    • усиление короны
    • наличие небольшого объема жира в солидном образовании
    • ограниченние диффузии на DWI
    • легкая умеренная гиперинтенсивность на T2
    • наличие небольшого объема железа в солидном образовании
    • гипоинтенсивность в переходной фазы
    • гипоинтенсивность в гепатобилиарной фазе
  • в пользу ГЦК
    • неусиливающая "капсула"
    • архитектура "узелок в узелке"
    • мозаичная архитектура
    • жир в массе, больше, чем прилегающая печень
    • продукты крови в массе
  • больше за доброкачественность
    • стабильность размеров ≥2 года
    • уменьшение размера
    • гомогенная гиперинтенсивность на T2
    • однородная гипоинтенсивность на Т2 или Т2 *
    • неискаженные сосуды
    • корреляция с усилением сосудов
    • изоинтенсивность в гепатобилиарную фазу

Классификация

Основные критерии визуализации часто приводят непосредственно к присвоению балла LI-RADS. Если задание неясно, вспомогательные результаты могут быть полезны в качестве «разрыва связи».

Оценка LI-RADS варьируется от LR-1 (больше доброкачественная) до LR-5 (больше злокачественная опухоль).

LR-1 (100% доброкачественный)
  • диагностика доброкачественных образований:
    • киста
    • гемангиома
    • сосудистая аномалия
    • изменение перфузии
    • гипертрофированная псевдомасса
    • печеночный фиброз
    • очаговый фиброз
  • явное исчезновение при последующем наблюдении в отсутствие лечения также свидетельствует о LR-1
LR-2 (вероятно, доброкачественный)
  • опции похожи на LR1, но внешний вид весьма наводит на мысль о сущности, а не на 100% диагностически достоверен
    • нетипичное появление доброкачественных образований можно отнести к категории LR2
    • Узелок, связанный с циррозом печени, также включен
LR-3 (промежуточная вероятность для ГЦР)
  • не очевидно доброкачественные свойства, но не очевидно ГЦР
  • включает в себя свойства, которые демонстрируют
    • не определенная масса
    • образование в печеночной или артериальной фазе изо- или гиподенсное
      • <20 мм с не более чем одним из следующих:
        • «Вымывание»
        • капсула
        • порог роста
      • ≥20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста
    • масса с гиперчувствительностью артериальной фазы печени
      • <20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста
LR-4 (вероятно ГЦР)
  • нет накопления в артериальной фазе
    • <20 мм
      • два или более из следующих
        • непериферийное «вымывание»
        • усиливающая капсула
        • порог роста
    • ≥20 мм
      • одно или несколько из следующего
        • непериферийное «вымывание»
        • усиливающая капсула
        • порог роста
  • некольцевидное усиление в артериальную фазу
    • <10 мм
      • одно или несколько из следующего
      • непериферийное «вымывание»
      • усиливающая капсула
      • порог роста
    • 10-19 мм
      • если масса имеет улучшающуюся капсулу, но не демонстрирует порогового роста или непериферического вымывания
    • ≥20 мм
      • ни один из следующих
        • непериферийное «вымывание»
        • усиливающая капсула
        • порог роста
LR-5 (100% определенный ГЦР)
  • некольцевидное накопление в артериальную фазу
    • 10-19 мм
      • один или более из следующих
        • порог роста
        • усиливающая капсула
        • непериферийное «вымывание»
      • но если усиление капсулы является единственным основным критерием, то LR-4
    • ≥20 мм
      • один или более из следующих
        • порог роста
        • усиливающая капсула
        • непериферийное «вымывание»
Специальные категории

LR-M для поражений печени, которые, вероятно, или являются злокачественными, но не совместимы с ГЦР. Примеры включают в себя:

  • образование в виде "мишень"
  • образование (не как "мишень") с
    • инфильтративный вид
    • заметное диффузионное ограничение
    • некроз или тяжелая ишемия
    • другой вид, который по мнению радиологов предполагает злокачественную опухоль, но не ГЦР

LR-NC (LR-не классифицируется) для поражений, в которых техническое качество МРТ не позволяет оценить основные характеристики

LR-TIV для однозначного усиления мягких тканей, проникающих в воротную вену , независимо от того, видна ли нижележащая паренхиматозная масса. Об этом важно сообщить, поскольку это противопоказание для трансплантации печени . Злокачественные новообразования, кроме ГЦР, могут проникать в венозную систему портала.

Лечение и прогноз

Предлагаемое унаблюжение за пациентом:

  • LR1: продолжение рутинного наблюдения
  • LR2: продолжение рутинного наблюдения, рассмотрите возможность повторной диагностической визуализации через шесть месяцев или менее
  • LR3: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через 3-6 месяцев
  • LR4: междисциплинарная конференция или консилиум для индивидуальной проработки, может включать биопсию
  • LR5: диагноз подтвержден - запланировать лечение
  • LR-NC: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через три месяца или менее
Практические очки
  • вспомогательные харакетеристики могут повышать или понижать уровень поражения до одной категории, но не могут повышать уровень поражения до LR5
  • если нет поражений LR4 или LR5, следует сообщать о LR3, в противном случае сообщение о поражениях LR3 остается на усмотрение рентгенолога (об этом следует сообщать, если ранее LR4 или LR5)
  • поздняя печеночная артериальная фаза является предпочтительной для оценки артериального усиления
  • для масс, имеющих вид узелков в узелке , измерьте всю массу

Лечение

Лечение сильно зависит от стадии заболевания, из-за чего лечение разных пациентов может кардинально отличаться, но в целом будет состоять из набора следующих методов:

  • трансплантация печени — эффективный, но трудоёмкий в осуществлении метод лечения, требует стадии I, в крайнем случае — II.
  • хирургическая резекция (удаление) — приемлема на ранних стадиях, при размере первичной опухоли не более 5 см.
  • химиоэмболизация — стандарт лечения для неоперабельных пациентов, без выраженной печёночной недостаточности и без внепечёночных метастазов
  • радиочастотная абляция
  • радиоэмболизация (SIRT)
  • криодеструкция
  • чрескожное введение этанола
  • протонная терапия — позволяет доставить высокие дозы ионизирующего облучения с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей; недостатком является слабая информированность врачей о таких возможностях и их наличии в России, а также высокая стоимость такого лечения.

Заболевание в далеко зашедших стадиях является некурабельным, его ведение дорогостояще и изначально эффективно только в отношении увеличения показателя «качественно обеспеченных годов жизни». Системная химиотерапия и традиционная лучевая терапия фотонами проводится, но без высокой эффективности.

Профилактика

Своевременно начатое адекватное лечение гепатита C снижает частоту развития гепатоцеллюлярной карциномы. В различных исследованиях при применении интерферонотерапии показано снижению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.


Литература

  • «Онкология», под ред. Чиссова В. И., Дарьяловой С. Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 560 с.

Ссылки