Гепатоцеллюлярный рак

Материал из MedViz

Гепатоцеллюлярная карцинома (Печёночно-клеточный рак или гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР) – наиболее часто встречающаяся опухолевая патология печени. ГЦР характеризуется крайне агрессивным течением и низкой выживаемостью (5-летняя выживаемость больных не превышает 15%).

Cреди причин смерти от онкологических заболеваний ГЦР занимает 2-место, в 2018 году в мире умерло около 780 000 больных. К факторам риска ГЦР относятся: хронические вирусные гепатиты B и C (причина 86 % всех случаев ГЦР), цирроз печени, метаболические факторы, а также злоупотребление алкоголем и курение. Географическое распространение отражает распределение факторов риска: можно выделить области с высокой частотой встречаемости заболевания, например Азию и Африку, а также регионы с более низкой частотой встречаемости, такие как Северная Америка, Северная Европа и Австралия.

Этиология

Основные причины гепатоцеллюлярной карциномы — хронические вирусные гепатит B и гепатит C (причина 86 % всех случаев ГЦК), цирроз печени, регулярное употребление в пищу гепатоканцерогенов (например, афлатоксинов, которые часто встречаются в испорченном арахисе). Менее распространённые причины — гемохроматоз, шистосомоз и некоторые другие паразитарные болезни печени, а также воздействие канцерогенных веществ: полихлордифенилов, хлорсодержащих пестицидов, хлорированных углеводородов (в частности четырёххлористого углерода), нитрозаминов.

Классификация

Классификация по стадиям основывается на TNM, имеет самое важное значение в выборе тактики лечения и определения прогноза пациента. Также на тактику лечения оказывает влияние цирроз печени, классифицируемый по Child-Pugh.

T — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфатические узлы, M — отдалённые метастазы

  • Стадия I: -T1N0M0
  • Стадия II: -T2N0M0
  • Стадия IIIA: -T3N0M0
  • Стадия IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
  • Стадия IVA: -T4N(любая)M0
  • Стадия IVB: -T(любая)N(любая)M1

Клиническая картина

Гепатоцеллюлярная карцинома возникает в виде одного либо нескольких опухолевых узлов. Она имеет местный инвазивный рост, часто прорастает в диафрагму. Заболевание проявляется тупыми ноющими болями в правом верхнем квадранте живота, а также общим недомоганием и лихорадкой, к которым в дальнейшем присоединяется желтуха.

Заболевание развивается быстро, обнаруживается на запущенных стадиях. Увеличение печени диагностируется в 88 % случаев, похудение — в 85 %, болезненный опухолевый узел в брюшной полости — в 50 % случаев, печёночная недостаточность — в 60 %. В 10—15 % случаев наблюдаются внутрибрюшинное кровотечение и шок.

Метастазирует гепатоцеллюлярная карцинома, как правило, в лёгкие (до 45 % случаев). Болезнь может сопровождаться эндокринными нарушениями (синдром Кушинга) в связи с выделением опухолевыми клетками гормоноподобных веществ.

Диагностика

Диагностика строится на определении у групп риска (вирусные гепатиты, циррозы) зародышевого белка — α-фетопротеин. Если он превышает 15 нг/мл, требуется более детальное обследование, которое может включать:

  • УЗИ печени;
  • тонкоигольная чрескожная биопсия (или другой метод взятия) с последующим цитологическим исследованием;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • позитронная эмиссионная томография.

LI-RADS

LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) - представляет собой набор стандартизированной терминологии и систему классификации для получения изображений при поражениях печени. Показатель LI-RADS для поражения печени является показателем относительного риска гепатоцеллюлярного рака.

Система классификации предназначена для использования в печени, у которой есть факторы риска ГЦК (например, цирротическая печень , хронический гепатит В без цирроза). LI-RADS не предназначен для применения у пациентов моложе 18 лет, пациентов с циррозом печени, вызванным врожденным фиброзом печени, и пациентов с циррозом печени, вызванных сосудистыми нарушениями (например, синдром Бадда-Киари ).

Это было предложено с целью уменьшения вариабельности в интерпретации поражений печени у пациентов из группы риска. Стандартизация также помогает интерпретировать терапевтические показатели. Система подсчета баллов также потенциально помогает не гепатологам интерпретировать потенциальную подозрительность поражений печени у своих пациентов.

Стандартизированная терминология

Основные критерии

  • Наколение в печеночную фазу
    • сильное накопление: усиление в артериальной фазе определенно больше, чем в фоновой печени
    • если не уверены, классифицируйте как без накопления
  • «Вымывание» ("washout")
    • визуальная оценка относительной гипоинтенсивности поражения по сравнению с фоном печени на портальной венозной и отсроченной фазах
  • капсула / псевдокапсула
    • периферический обод плавного сильного накопления контраста, видимый в портальной, венозной или отсроченной фазах
  • порог роста
    • увеличение диаметра ≥50% за ≤6 месяцев
      • другие предшествующие критерии теперь считаются подпороговым ростом, вспомогательным признаком
        • если предыдущий экзамен> 6 месяцев, диаметр ≥100% увеличивается
        • новое поражение ≥10 мм в течение <24 месяцев
    • порог роста следует сравнивать по сходным последовательностям между исследованиями

Вспомогательные характеристики

  • в пользу злокачественных новообразований, а не ГЦК в частности
    • ультразвуковая видимость как дискретный узелок
    • подпороговый рост (см. «пороговый рост» в разделе основных критериев)
    • усиление короны
    • жиры щадящие в твердой массе
    • ограниченная диффузия
    • легкая умеренная гипертензия T2
    • железо щадящее в твердой массе
    • гипоинтенсивность переходной фазы
    • гепатобилиарная фаза гипоинтенсивность
  • в пользу ГЦК
    • неусиливающая "капсула"
    • архитектура "узелок в узелке"
    • мозаичная архитектура
    • жира по массе, больше, чем прилегающая печень
    • продукты крови в массе
  • благосклонность
    • стабильность размеров ≥2 года
    • уменьшение размера
    • однородная выраженная гиперинтенсивность T2
    • однородная маркированная гипоинтенсивность Т2 или Т2 *
    • неискаженные суда
    • Параллели с увеличением пула крови
    • гепатобилиарная фаза изоинтенсивность

Классификация

Основные критерии визуализации часто приводят непосредственно к присвоению балла LI-RADS. Если задание неясно, вспомогательные результаты могут быть полезны в качестве «разрыва связи».

Оценка LI-RADS варьируется от LR-1 (благоприятная доброкачественность) до LR-5 (благоприятная злокачественная опухоль).

LR-1 (100% доброкачественный) диагностика доброкачественных образований: киста гемангиома сосудистая аномалия изменение перфузии гипертрофированная псевдомасса сливной печеночный фиброз очаговый шрам явное исчезновение при последующем наблюдении в отсутствие лечения также свидетельствует о LR-1 LR-2 (вероятно, доброкачественный) сущности похожи на LR1, но внешний вид весьма наводит на мысль о сущности, а не на 100% диагностически достоверен нетипичное появление доброкачественных образований можно отнести к категории LR2 Узелок, связанный с циррозом печени, также включен LR-3 (промежуточная вероятность для HCC) не совсем мягкая сущность, но не определенно HCC включает в себя объекты, которые демонстрируют не определенная масса масса с печеночной артериальной фазой изо- или гипоэнцефал <20 мм с не более чем одним из следующих: «Вымывание» капсула порог роста ≥20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста масса с гиперчувствительностью артериальной фазы печени <20 мм без «вымывания», капсулы или порога роста LR-4 (вероятно, HCC) нет гиперчувствительности артериальной фазы <20 мм два или более из следующих непериферийное «вымывание» усиливающая капсула порог роста ≥20 мм одно или несколько из следующего непериферийное «вымывание» усиливающая капсула порог роста гиперхенсификация артериальной фазы без обода <10 мм одно или несколько из следующего непериферийное «вымывание» усиливающая капсула порог роста 10-19 мм если масса имеет улучшающуюся капсулу, но не демонстрирует порогового роста или непериферического вымывания ≥20 мм ни один из следующих непериферийное «вымывание» усиливающая капсула порог роста LR-5 (100% определенный HCC) гиперхенсификация артериальной фазы без обода 10-19 мм один или более из следующих порог роста усиливающая капсула непериферийное «вымывание» но если усиление капсулы является единственным основным критерием, то LR-4 ≥20 мм один или более из следующих порог роста усиливающая капсула непериферийное «вымывание» Специальные категории LR-M для поражений печени, которые, вероятно, или являются злокачественными, но не совместимы с HCC. Примеры этого включают в себя:

таргетоидная масса нецелевая масса с инфильтративный вид заметное диффузионное ограничение некроз или тяжелая ишемия другой вид, который по мнению радиологов предполагает злокачественную опухоль без ГЦК LR-NC (LR-не классифицируется) для поражений, в которых техническое качество МРТ не позволяет оценить основные характеристики

LR-TIV для однозначного усиления мягких тканей, проникающих в воротную вену , независимо от того, видна ли нижележащая паренхиматозная масса. Об этом важно сообщить, поскольку это противопоказание для трансплантации печени . Злокачественные новообразования, кроме ГЦК, могут проникать в венозную систему портала.

Лечение и прогноз Предлагаемое управление:

LR1: продолжение рутинного наблюдения LR2: продолжение рутинного наблюдения, рассмотрите возможность повторной диагностической визуализации через шесть месяцев или менее LR3: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через 3-6 месяцев LR4: междисциплинарная групповая дискуссия для индивидуальной проработки, может включать биопсию LR5: диагноз подтвержден - план лечения LR-NC: повторная или альтернативная диагностическая визуализация через три месяца или менее Практические очки вспомогательные функции могут повышать или понижать уровень поражения до одной категории, но не могут повышать уровень поражения до LR5 если нет поражений LR4 или LR5, следует сообщать о LR3, в противном случае сообщение о поражениях LR3 остается на усмотрение рентгенолога (об этом следует сообщать, если ранее LR4 или LR5) поздняя печеночная артериальная фаза является предпочтительной для оценки артериального гиперчувствительности для масс, имеющих вид узелков в узелке , измерьте всю массу

Лечение

Лечение сильно зависит от стадии заболевания, из-за чего лечение разных пациентов может кардинально отличаться, но в целом будет состоять из набора следующих методов:

  • трансплантация печени — эффективный, но трудоёмкий в осуществлении метод лечения, требует стадии I, в крайнем случае — II.
  • хирургическая резекция (удаление) — приемлема на ранних стадиях, при размере первичной опухоли не более 5 см.
  • химиоэмболизация — стандарт лечения для неоперабельных пациентов, без выраженной печёночной недостаточности и без внепечёночных метастазов
  • радиочастотная абляция
  • радиоэмболизация (SIRT)
  • криодеструкция
  • чрескожное введение этанола
  • протонная терапия — позволяет доставить высокие дозы ионизирующего облучения с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей; недостатком является слабая информированность врачей о таких возможностях и их наличии в России, а также высокая стоимость такого лечения.

Системная химиотерапия и традиционная лучевая терапия фотонами проводится, но без высокой эффективности.

Профилактика

Своевременно начатое адекватное лечение гепатита C снижает частоту развития гепатоцеллюлярной карциномы. В различных исследованиях при применении интерферонотерапии показано снижению риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.


Литература

  • «Онкология», под ред. Чиссова В. И., Дарьяловой С. Л. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 560 с.

Ссылки